최근 정부가 실손보험 개혁안(=5세대 실손보험)을 발표했는데요(그래픽). 이를 두고 “필수의료 살릴 수 있어!” vs. “보험사에만 이득이야!” 논란이 이어지고 있어요. 실손보험 어떻게 바뀌었는지, 문제는 뭔지 핵심만 쏙쏙 정리했어요. 

그런데 실손보험이 정확히 뭐더라...?

실손보험이란 급여 진료*와 달리 국민건강보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 진료**에 대해 보험사가 최대 90%까지 돌려주는 보험이에요. 예를 들어 고슴이가 병원에서 비급여 진료를 받고 1만 원을 낸 뒤 보험사에 청구하면, 최대 9000원까지 보험사 상품이 보장해 주는 것. (🦔: 고슴이는 병원비를 1000원만 내면 되는 셈이슴!) 

그런데 비급여 진료는 건강보험이 보장하지 않다 보니 정부의 가격 통제를 받지 않아요. 그래서 비급여 진료 가격을 너무 높게 책정하거나 과도하게 진료를 받는 병원과 환자가 많아지기도 했어요: “비싸도 실손보험으로 돌려받으면 돼!” 이에 비급여 규모가 2014년 11조 2000억 원 → 2023년 20조 2000억 원으로 늘어났는데요. 그래서 정부가 과잉진료를 잡겠다며 실손보험 개편을 시작한 것. 

그럼 이제 어떻게 바뀌는 거야? 

정부는 ‘관리급여’를 새로 만들어 진료비가 급증하고 진료량이 많은 비급여 항목들을 관리하기로 했어요. 도수치료·체외충격파·영양주사 등이 포함될 것 같다는데요. 이렇게 관리급여로 지정된 비급여 치료의 본인부담률은 기존 10%에서 90~95%로 늘어나요. 즉, 고슴이가 병원에서 관리급여에 해당하는 비급여 진료를 받고 1만 원을 냈을 때, 500~1000원만 실손보험으로 보장받는 것. 대신 비급여 항목이었던 중증·희귀질환 등 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여로 전환한다고: “꼭 필요한 치료에 보험 혜택 몰아줄게!” 

정부는 비급여 진료 관리를 통해 매년 2조 원 내외의 적자가 발생했던 실손보험의 상황을 개선하고 건강보험의 부담을 완화할 수 있을 거라고 했어요. 그동안 피부과·안과 등 비급여 진료를 주로 제공하는 과에 의사들이 몰리는 문제도 해결할 수 있어 필수의료를 강화시킬 것으로 기대하고 있고요. 

사람들은 뭐래? 

하지만 의료계와 소비자들은 강하게 반발하고 있어요. 이번 개혁안이 지나치게 실손보험을 제한하는 것에만 집중했다는 건데요. 특히 “중증질환에 대한 비급여 진료 보장이 확대된 게 보이지 않아!” 비판이 나와요. 환자는 손해 보고, 보험사만 배불리는 안이라는 것.

이러한 반발에 보건복지부는 “다양한 의견을 충분히 받아 실손보험 개혁안을 보완하겠다”는 입장을 밝혔는데요. 한편 금융위원회가 법 개정을 통한 1·2세대 초기 실손보험 가입자들의 강제 약관 변경을 검토하겠다고 밝히기도 해 앞으로 법적 분쟁이 일어날 수도 있다는 말도 나온다고. 

법적 분쟁이 일어날 수 있다고? 

이를 이해하기 위해선 먼저 1·2세대 초기 실손보험 가입자들의 상황을 알아야 해요. 실손보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대로 나뉘는데요. 2009년 9월 이전에 가입한 1세대의 경우 손해보험 상품 기준으로 자기 부담률이 없어 의료비 전액을 보장받아요. 비급여 치료도 제한 없이 보상받고요. 2009년 10월~2017년 3월의 2세대 자기 부담률은 10~20% 정도라고. 1·2세대 실손보험 일부는 재가입 주기도 없어 처음 가입한 약관대로 100세까지 보장받아요.

이러한 1·2세대 실손보험 가입자는 실손보험 전체 가입자의 44%에 달하는데요. 금융위원회(금융위)는 1·2세대 가입자에게 보험사가 일정 금액을 지급하고 계약을 해지하게 한 뒤 5세대에 재가입하는 방안을 추진할 예정이에요. 초기 가입자들이 5세대로 갈아타지 않으면 개혁의 의미가 없기 때문. 5세대로 재가입하면 보험료를 4세대 대비 최대 50% 인하해 주는 혜택을 줄 거라는데요. 하지만 초기 가입자들은 “혜택은 줄고 부담만 느는데 왜 바꿔야 해?” 라는 반응이라고. 4세대 실손보험이 나왔을 때도 1~3세대 가입자를 대상으로 1년 치 보험료를 50% 할인해 주는 등 혜택을 줬지만 전환 효과는 크지 않았어요. 

이에 금융위가 법 개정을 통해 초기 실손보험에도 약관변경 조항을 넣어 사실상 강제 전환에 나서는 방법을 검토 중인 건데요. 하지만 전문가들은 “강제 전환은 불가능 할 것”이라고 전망해요. 초기 가입자 중에는 이미 중증질환으로 실손보험 보장을 받고 있는 사람도 있는데, 어떻게 보장을 축소하겠냐는 것. 법적 분쟁으로 가도 금융위의 위헌 판결이 나올 가능성이 높다고 해요.